脊髄損傷
脊髄損傷|どのような治療・リハビリが?【学校事故被害者専門弁護士解説】
2024.05.17
学校事故で脊髄損傷を負った場合、体に麻痺の症状や神経因性膀胱障害、損傷した箇所によっては更に呼吸障害等の症状など、様々な症状が現れます。
そして、これらの症状が後遺症として残らないようにするために、日常生活への復帰を目標として種々のリハビリテーションが行われます。
本稿では、主に以下について解説していきます。
・脊髄損傷を負った場合にどのような症状が現れるのか
・どのようなリハビリが行われるか
・治療やリハビリの結果、後遺症が残ってしまった時はどうしたらいいのか
脊髄損傷とは
脊髄損傷とは、外傷によって中枢神経である脊髄を損傷することをいいます。
身体に急激に大きな衝撃を受けた際に負傷するものであることから、学校事故とのかかわりでは、体育の授業や運動系の部活動でみられることが多いです。たとえば、ラグビーの試合中に腹部に急激にタックルを受けたり、チアリーディングの部活動で高所から落ちて背中を地面に強打するなどの受傷機転が考えられます。
また、脊髄損傷の態様はさまざまであることから、損傷箇所や損傷の程度、その状況等によりいくつかの分類がなされています。
⑴損傷箇所による分類
まず、損傷箇所による分類方法があります。
脊髄はその高さによって頚髄(頸髄)、胸髄、腰髄、仙髄に大きく区分されており、仙髄の下から馬尾神経が伸びだしている構造になっています。この区分に基づき、脊髄損傷はその損傷高位に応じて、頚髄損傷(頸髄損傷)、胸髄損傷、腰髄損傷、仙髄損傷、馬尾神経損傷と分類することができます。
現れる症状も損傷高位によって異なっており、一般に、損傷高位が高ければ高いほど重篤な症状を発症する傾向にあります。そのため頚髄損傷が最も重篤で致命的な症状が現れることが多く、四肢麻痺や呼吸障害などが現れる症例が多くみられ、更に損傷の程度によっては死に至る可能性もあります。
次いで胸髄損傷が重い症状が現れることとなり、下半身の麻痺が生じることが多いです。腰髄損傷でも下半身麻痺が生じることがありますが、頚髄損傷や胸髄損傷と比べると症状は軽い傾向にあります。仙髄損傷では排尿障害が現れることが多く、馬尾神経損傷の場合には、下肢の運動障害が生じることがあります。
頚髄損傷(頸髄損傷)、胸髄損傷、腰髄損傷それぞれの症状や後遺症、後遺障害については、以下のページで詳細を解説しております。
頚髄損傷(頸髄損傷)の症状や後遺障害についてはこちらで詳しく解説
⑵損傷の程度による分類
損傷の程度による分類とは、脊髄を水平方向に輪切りした断面(横断面)を見た時の損傷の大きさによって分類することをいい、損傷の程度により現れる症状の重さが変わってくることとなります。
まず、横断面全体を損傷している完全損傷(横断性損傷)と、横断面の一部の損傷に留まる不完全損傷の大きく二つに分けられます。不完全損傷については、横断面のどの部分を損傷したかによって、前部脊髄損傷、後部脊髄損傷、脊髄半側損傷(ブラウン・セカール型損傷)、中心性脊髄損傷の四つのパターンに分類されます。
損傷の程度によりどのように症状が変わってくるのかについてはこちらで詳しく解説
⑶損傷状況による分類
脊髄は、それを保護する骨である脊椎(一般的に背骨と呼ばれる部位)の中を通るように位置していますが、この脊椎の損傷を伴うような脊髄損傷の場合には骨傷性脊髄損傷といい、伴わない場合は非骨傷性脊髄損傷と呼ばれます。
脊髄損傷の症状
脊髄は中枢神経の一部分であり、脊髄から体全体に末梢神経という細かい神経がのびています。そして、例えば手足を動かすなどの運動神経に関わる脳からの信号が脊髄を経由して末梢神経に送られることにより、人間は手足を動かすことができます。また、皮膚などにある感覚神経で感じ取った「熱い」や「痛い」の信号が、末梢神経から脊髄を経由して脳に送られることで、人間は熱さや痛みを感じることができます。
こうした信号のやり取りにおける重要な経路である脊髄が損傷されると、脳と身体各部との連絡のやり取りに支障が生じてしまうため、様々な症状が現れます。
⑴運動神経障害(運動麻痺)
脊髄損傷により、脳からの運動神経の信号が手足に届きにくくなる(または届かなくなる)ことにより、上下肢や体幹に運動麻痺が生じます。
自分の意思で体を動かそうとすることを随意運動といいますが、人間が随意運動を行うとき、大脳皮質から「動け」という運動指令が生じ、脊髄を介して末梢にある運動器や骨格筋に指令が届くことになります。
しかし、脊髄を損傷してしまうと、この情報伝達を上手く行うことができなくなり、思い通りに体を動かすことができなくなってしまいます。
麻痺には程度によって分類があり、完全に上肢・下肢を随意的に動かせなくなることを完全麻痺、そうでないものを不完全麻痺といいます。
また、麻痺の発生部位に応じた呼称があり、人体を上肢・下肢、左半身・右半身の四分割でイメージした場合に、両上下肢すべてに麻痺が生じているものを四肢麻痺、両上肢もしくは両下肢にのみ麻痺が生じているものを対麻痺、左上下肢もしくは右上下肢にのみ麻痺が生じているときは片麻痺、片方の上肢もしくは片方の下肢にのみ麻痺が生じているときは単麻痺と呼ばれます。脊髄損傷の場合にみられることの多い下半身不随(下半身麻痺)は、下肢の対麻痺のことです。
⑵感覚神経障害(感覚異常)
温冷覚や痛覚といった皮膚組織で感じ取る表在感覚や、位置覚や振動覚といった骨や筋組織などで感じ取る深部感覚について、感覚の鈍麻・脱失が生じます。感覚神経障害が生じる部位については、脊髄の損傷高位や、脊髄横断面における損傷範囲によって異なってきます。同一部位に表在感覚障害と深部感覚障害の両方が現れることもあれば、どちらか一方の感覚障害のみが現れたり、あるいは右足には表在感覚障害が現れて左足には深部感覚障害が現れるなど、複雑な様相を呈することもあります。
⑶呼吸障害
自発的呼吸が困難となる呼吸障害は、頚髄損傷を負った場合に多く見られます。呼吸に関わる器官である横隔膜に信号を送る神経が第3頚髄~第5頚髄(C3~C5)からのびていることから、頚髄損傷した場合には呼吸障害が生じることがあります。とりわけC5以上のレベルで損傷したときは自発的呼吸が非常に難しくなり、重度の場合には呼吸停止となって死に至る可能性もあります。
⑷神経因性膀胱障害(排尿障害・蓄尿障害)
排尿や蓄尿に関わる膀胱や陰部などの下部尿路機能を制御する中枢・末梢神経系は、第11胸髄~第2腰髄(T11~L2)や第2仙髄~第4仙髄(S2~S4)の髄節支配領域であることから、これらより高位において脊髄損傷を負った場合には、排尿障害・蓄尿障害が生じます。具体的には、尿意を感知することや、自力で尿を排出することができなくなったり、膀胱に尿を溜めきれずにあふれて失禁してしまったり(溢流性尿失禁)、膀胱尿管逆流などの症状が現れます。自力での排尿ができないために、尿路感染症などの二次的な感染症のリスクも伴います。
⑸自律神経障害
脊髄損傷によって交感神経が障害されることになり、自律神経の機能である体温、血圧等の調節や代謝などが正常に行われなくなります。具体的な症状としては、発汗障害や起立性低血圧、高血圧、頭痛などが見られます。
⑹反射亢進または反射減弱・消失
筋肉の付け根にある腱をハンマーで殴打し、その筋肉が収縮することを確認する検査として、腱反射があります。脊髄損傷を負うと、腱反射による反応が過剰に生じる(反射の亢進)ことがあります。上腕二頭筋腱反射、橈骨反射、アキレス腱反射等いくつか種類がありますが、イメージしやすいのは、膝頭をハンマーで叩き、反射の様子を見る膝蓋腱反射(以前は脚気検査とも呼ばれていた検査)ではないでしょうか。
通常、痛みや温度などの刺激が皮膚組織に入力されるとき、感覚神経から脊髄を経て大脳に信号が届くことで、人間は「痛い」や「冷たい」と知覚することができます。他方、反射は、刺激の入力があった場合に、信号が感覚神経から脊髄まで行くのは同じですが、そこから大脳には行かずに脊髄内でターンして運動神経への信号となり、不随意的に筋肉の収縮が起こります。
加えて反射が起きる際、通常ですと、反射の反応が過剰に起こりすぎないように不随意的な制御がなされます。
しかし、脊髄損傷を負った場合、この制御が上手く働かなくなります。そのため、反射の反応が過剰に現れることになります。
また、そもそも脊髄損傷によって、脊髄内でターンする経路自体が障害されることもあり、その場合には反射による反応が減弱または消失します。
脊髄損傷の治療・リハビリ
参考:『脊椎脊髄損傷アドバンス(改訂第2版)-総合せき損センターの診断と治療の最前線-』181頁~198頁
⑴急性期
初期診療における神経学的評価に基づき、速やかにリハビリによるゴールの設定がなされます。そして、ゴール設定後はできるだけ早くリハビリを開始することが重要となります。なぜならば、急性期のリハビリが不十分であると、拘縮や起立性低血圧の重篤化や遷延化につながる恐れがあり、そののちに行われる回復期リハビリにも支障をきたしかねないからです。
急性期リハビリにおいてとりわけ重要なのは座位訓練であり、起立性低血圧の予防や、全身の筋力や心肺機能の機能低下の防止、そして体幹バランスの獲得のためにこの訓練が行われます。また、上下肢の麻痺の緩和や関節拘縮を予防するために上下肢の可動域訓練も行われます。関節拘縮を予防しておかないと、せっかくリハビリで麻痺が回復したとしても四肢を動かすことが困難となり、日常生活動作(ADL)機能の低下を招く恐れがあります。
なお、頚髄損傷により重度麻痺が生じ、呼吸器障害が生じている場合には、呼吸器合併症を予防するために呼吸理学療法も重要となってきます。従量式人工呼吸器などを用いたエアスタッキングや、専用器具の利用、座位により呼吸に負荷をかける等、様々な手法による呼吸筋トレーニングが行われます。
座位訓練による獲得目標を達成すると、次は日常基本動作訓練や立位保持訓練に移行していきます。立位保持訓練を通して立位感覚の獲得、バランス訓練を行いつつ、筋骨格や内臓の代謝を活性化させ、骨萎縮予防・腸管運動改善等も図っていきます。
更にリハビリが進んでくると、可動域訓練や徒手筋力増強訓練、寝返り起き上がり訓練等の訓練も行っていきます。こうしたリハビリの継続により、脊柱や関節の拘縮を防ぐとともに、筋力や持久力を少しずつ増強させていきます。
⑵回復期
回復期では、急性期リハビリを経て回復してきた機能を活用し、日常生活への復帰や生活の自立を促進させることをポイントにリハビリが行われていきます。例えば、車椅子への移乗訓練や、車椅子の駆動訓練があります。対麻痺例では側方移乗や垂直移乗、四肢麻痺例では前方移乗など、麻痺の症状に合わせた訓練を行います。
リハビリを通して下肢筋力がMMT3~4程度に回復してくると、起立訓練や歩行訓練もリハビリに取り入れていくこととなります。これらの訓練により、位置覚や運動覚などの深部感覚の評価も可能であり、脊髄損傷によって鈍麻・消失した深部感覚の再獲得や体幹支持機能の強化も見込むことができます。症状の程度や筋力の回復状況によっては、免荷した上での歩行訓練が先行されることもあります。
⑶リハビリを通して歩けるようになるのか?
一般に脊髄損傷を負うと、下半身麻痺(下半身不随)が生じることが非常に多いです。そのため、一度歩行困難・歩行不能になってしまった状態から、リハビリを通して、歩行可能な状態に戻ることはできるのか、これが懸念されることが多いのではないでしょうか。
ここで、総合せき損センターに受傷後1週間以内に搬送され、入院時に歩行不能と診断され、半年以上の経過観察を行った精髄損傷負傷者の改善の推移をみてみますと、初診時に「運動不全で有用でない(=歩行できない)」と診断された人のうち約9割が半年後には「運動不全で有用である(=歩行できる)」状態に回復しており、独歩自立・杖を用いて独歩可能・車椅子を併用しながらではあるが独歩可能と、程度に段階はありますが概ね下半身の運動機能が回復していることが推測されます。
また、初診時に「運動完全(下肢自動運動なし)」と診断された症例においては、約6割が同様に「運動不全で有用である(=歩行できる)」状態に回復しています。初めに「完全麻痺」と診断された症例については、独歩可能な状態まで回復することはきわめて困難であり、約85%が完全麻痺のまま推移が殆どない結果ではあるものの、他方で「運動不全で有用である(=歩行できる)」状態まで回復した症例も4%ながら確かに存在しており、可能性は非常に低いかもしれませんが全くないともいいきれないと考えられます。
結果として、脊髄損傷による下半身麻痺は程度に差はあれども回復する可能性は確かにあり、治療やリハビリに専念することは非常に重要であるといえます。
後遺症の残存と後遺障害
学校管理下における事故や登下校中の事故によって脊髄損傷を負い、治療やリハビリを行うも残念ながら麻痺や感覚障害などの後遺症が残った場合、独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度に定められている障害見舞金の支払を請求できる可能性があります。
脊髄損傷は、主に①麻痺の程度や範囲、②介護の要否や程度に応じて等級認定がなされる運用とされていますが、実際にはこれらの要素だけで認定されるわけではなく、残存している感覚障害の程度や、脊髄損傷を負傷したときに生じることが多い神経因性膀胱障害や直腸障害など、諸般の後遺症の程度や状況等も考慮の上で等級認定がなされています。以下では、脊髄損傷の場合において定められている後遺障害等級を解説していきます。
脊髄損傷の場合に認定される可能性がある後遺障害等級は、主に以下のとおりとなります。
なお、等級認定された場合に支給される障害見舞金の金額は、障害が生じた時点が平成31年3月31日以前であるか同年4月1日以降であるかによって異なります。本稿では、平成31年4月1日以降の金額にて記載しておりますのでご注意ください。
第1級の3
「せき髄症状のため、生命維持に必要な身のまわり処理の動作について、常に他人の介護を要するもの」は、第1級の3が認定されます。支給される障害見舞金は4000万円(通学中及びこれに準ずる場合の金額は2000万円)となります。
同等級が認定されるのは、以下の4つの場合です。
①高度の四肢麻痺が認められるもの
②高度の対麻痺が認められるもの
③中等度の四肢麻痺であって、食事・入浴・用便・更衣等について常時介護を要するもの
④中等度の対麻痺であって、食事・入浴・用便・更衣等について常時介護を要するもの
第2級の3
「せき髄症状のため、生命の維持に必要な身のまわり処理の動作について随時介護を要するもの」は、第2級の3が認定されます。支給される障害見舞金は3600万円(通学中及びこれに準ずる場合の金額は1800万円)となります。
同等級が認定されるのは、以下の3つの場合です。
①中等度の四肢麻痺が認められるもの
②軽度の四肢麻痺であって、食事・入浴・用便・更衣等について随時介護を要するもの
③中等度の対麻痺であって、食事・入浴・用便・更衣等について随時介護を要するもの
第3級の3
「生命維持に必要な身のまわり処理の動作は可能であるが、せき髄症状のために学校生活に著しい制限を受けているもの」は、第3級の3が認定されます。支給される障害見舞金は3140万円(通学中及びこれに準ずる場合の金額は1570万円)となります。
同等級が認定されるのは、以下の2つの場合です。
①軽度の四肢麻痺が認められるもの(第2級の3②に該当するものを除く。)
②中等度の対麻痺が認められるもの(第1級の3④又は第2級の3③に該当するものを除く。)
第5級の2
「せき髄症状のため、学校生活に制限を受けており、極めて軽易な活動しか行うことができないもの」は、第5級の2が認定されます。支給される障害見舞金は1820万円(通学中及びこれに準ずる場合の金額は910万円)となります。
同等級が認定されるのは、以下の2つの場合です。
①軽度の対麻痺が認められるもの
②一下肢の高度の単麻痺が認められるもの
第7級の4
「せき髄症状のため、学校生活に制限を受けており、軽易な活動しか行うことができないもの」は、第7級の4が認定されます。支給される障害見舞金は1270万円(通学中及びこれに準ずる場合の金額は635万円)となります。
同等級が認定されるのは、一下肢の中等度の単麻痺が認められるものが該当します。
第9級の10
「通常の学校生活を送ることはできるが、せき髄症状のため、参加可能な活動が相当程度に制限されるもの」は、第9級の10が認定されます。支給される障害見舞金は590万円(通学中及びこれに準ずる場合の金額は295万円)となります。
同等級が認定されるのは、一下肢の軽度の単麻痺が認められるものが該当します。
第12級の13
「通常の学校生活を送ることはできるが、せき髄症状のため、多少の障害を残すもの」は、第12級の13が認定されます。支給される障害見舞金は225万円(通学中及びこれに準ずる場合の金額は112万5000円)となります。
同等級が認定されるのは、運動性、支持性、巧緻性及び速度についての支障がほとんど認められない程度の軽微な麻痺(軽微な随意運動の障害又は軽度の筋緊張の亢進が認められるもの)を残すものが該当します。また、運動障害は認められないものの、広範囲(概ね一上肢又は一下肢の全域)にわたる感覚障害が認められるものも該当します。
おわりに
スポーツ振興センターにきちんと後遺症の状態を認識してもらい、適切な後遺障害等級審査を行ってもらうためには、
障害見舞金支払を申請する際に必要な後遺障害診断書に、症状や医学的所見をもれなく医師に書いてもらったり、後遺障害診断書に加えてさまざまな書類を準備したり、医学的に後遺症を証明するような所見を得るために必要な検査を受けたりと、重要なポイントが数多くあります。
したがって、障害見舞金支払の申請をする段階から、等級獲得に向けて押さえるべきポイントを把握したうえで用意をしていくことが望ましく、そのためには後遺障害に関する経験や専門的知識が不可欠といえます。
弁護士法人小杉法律事務所では、学校事故被害者専門弁護士による無料相談を実施しております。
部活動で脊髄損傷を負ってしまい下半身不随が残ったがこれからどうしたらいいのか…
自分の子どもの場合は何を請求できるのか…
お悩みの方は、ぜひ一度、弁護士法人小杉法律事務所の無料相談をお受けください。
また、その他学校事故における脊髄損傷全般に関する詳しいことは以下のページで解説いたしておりますので、こちらも合わせてご覧ください。